民事聲請退還裁判費狀 / 民事書類

      民事聲請退還裁判費狀

      民事聲請退還裁判費狀

      案號:    年度   字第     號

      承辦股別:

      訴訟標的金額或價額:新臺幣○○○元

      聲請人   ○○○    身分證明文件:

      □國民身分證   □護照  □居留證         □工作證

      □營利事業登記        □其他:      

      證號:         

      性別:男∕女∕其他

      生日:○○年○○月○○日

      戶籍地:                       郵遞區號:

      現住地:  □同戶籍地

              □其他:        郵遞區號:

      電話:

      傳真:

      電子郵件位址:

      送達代收人:○○○

      送達處所:                       郵遞區號:

      (註:若一行不敷記載而於次行連續記載時,應與身分證明文件齊頭記載)

      民事聲請退還裁判費狀

      聲請事由

      • 聲請退還裁判費新臺幣(下同)○○○元之2∕3,計○○○元整。
      • 聲請以匯款方式辦理退費,並同意負擔匯費○元。
      • 同意推派○○○為受款領取人(原告∕上訴人有數人時請推派受款領取人。)

      匯款金融機構∕郵局:○○金融機構∕郵局 金融機構代碼:○○○ 帳號:○○○

      • 附自行收納款項收據影本及聲請人(受款領取人)存摺封面影本各乙件。
      • 因原告(上訴人)為外國法人,在我國並無帳戶,故請貴院將退費支票取消禁止背書轉讓。

      證物名稱及件數:自行收納款項收據影本及聲請人(受款領取人)存摺封面影本各乙件。

        此 致

      ○○○○○○法院 公鑒

      中華民國 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日

      具狀人   ○○○   (簽名蓋章)

      撰狀人   ○○○   (簽名蓋章)

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