重利罪 告金主-還不起錢出奇招 / 民事書類

      民事聲請調解狀 請求給付貨款

      民事聲請調解狀 請求給付貨款

      案號:    年度   字第     號

      承辦股別:

      訴訟標的金額或價額:新臺幣○○○元

      聲請人   ○○○    身分證明文件:

      □國民身分證   □護照  □居留證         □工作證

      □營利事業登記        □其他:      

      證號:         

      性別:男∕女∕其他

      生日:○○年○○月○○日

      戶籍地:                       郵遞區號:

      現住地:  □同戶籍地

              □其他:        郵遞區號:

      電話:

      傳真:

      電子郵件位址:

      送達代收人:○○○

      送達處所:                       郵遞區號:

      (註:若一行不敷記載而於次行連續記載時,應與身分證明文件齊頭記載)

      相對人   ○○○    身分證明文件:

      □國民身分證   □護照  □居留證         □工作證

      □營利事業登記        □其他:      

      證號:         

      性別:男∕女∕其他

      生日:○○年○○月○○日

      戶籍地:                       郵遞區號:

      現住地:  □同戶籍地

              □其他:        郵遞區號:

      電話:

      傳真:

      電子郵件位址:

      送達代收人:○○○

      送達處所:                       郵遞區號:

      (註:若一行不敷記載而於次行連續記載時,應與身分證明文件齊頭記載)

      民事聲請調解狀 請求給付貨款

      為請求給付貨款聲請調解事:

      • 調解聲明
      • 相對人應給付聲請人新臺幣(下同)○○○元。
      • 調解程序費用由相對人負擔。
      • 爭議情形

      相對人於民國○○年○月○日向聲請人購買○○○,價金○○元,貨品已於○○年○月○日交付相對人,但相對人僅給付○○元,尚欠○○元未清償,有訂購單、送貨單、未付款明細……等為憑,經屢催無效,為此聲請調解。

      證物名稱及件數:……。

        此 致

      ○○○○○○法院 公鑒

      中華民國 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日

      具狀人   ○○○   (簽名蓋章)

      撰狀人   ○○○   (簽名蓋章)

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